Приложение № 1

Регистрационный номер _________

Заведующему МБДОУ «Берёзка»

п. Канифольный, Нижнеингашского района, Красноярского края

Лукашенко Наталье Александровне

от______________________________________

_{(Фамилия, имя отчество родителя (законного представителя ребёнка)}

Адрес фактического проживания:_____________________________________

_{(индекс, адрес места жительства полностью)}

Телефон: __________________________

e-mail_____________________________

Паспорт_____________________________

_{(серия, номер, кем и когда выдан})

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу принять в МБДОУ «Берёзка» п. Канифольный, Нижнеингашского района, Красноярского края моего ребёнка _______________________________________________________________________                                                                                                                                                                                                                  _{(фамилия, имя, отчество), дата и место рождения})

проживающего по адресу:_________________________________________________ _______________________________________________________________________

                                                                                                       _{(адрес фактического проживания, с указанием индекса)}

К заявлению прилагаю следующие документы (копии):

• копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

• направление Органа управления образованием администрации района; • копия свидетельства о рождении ребёнка;

• медицинское заключение о состоянии здоровья ребёнка;

• документ, содержащий сведения о регистрации ребёнка по месту жительства или по месту пребывания.

В соответствии с часть 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 34,51), в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, даю своё согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка

«______»________________ 20__ _________ / _____________________/

_{(Дата) (Подпись)/ (ФИО)}

С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами, правилами внутреннего распорядка, правилами приема на обучение, другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности участников образовательных отношений ознакомлен (а)

«____»__________201__ ____________ / _____________________

_{(Дата) (Подпись) (ФИО)}

Дата подачи заявления: «____» _______________201___ года ___________ /____________________/ (подпись) (ФИО)